СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ У МУЖЧИН: ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Д.Ю. Пушкарь, К.Б. Колонтарев, А.И. Шубин, В.В. Дьяков, А.Н. Берников, А.В. Говоров, А.В. Бормотин

Кафедра урологии МГМСУ, Москва

Представлена современная классификация простатита, отмечается, что на хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (СХТБ) приходится 90-95 % случаев заболевания. Рассматриваются диагностические критерии СХТБ, алгоритм их обследования, современные подходы к лечению этого заболевания. Приводятся результаты применения у 31 больного с СХТБ биологически активной добавки ЛонгаДНК, важнейшим компонентом которой является L-аргинин. Все пациенты после проведения курса терапии отмечали субъективное улучшение состояния, выражающееся главным образом в снижении болевых ощущений.

Ключевые слова: хронический абактериальный простатит, синдром хронической тазовой боли, биологически активные добавки, L-аргинин

Введение

За последние 40 лет диагноз “простатит” претерпел значительные изменения, от инфекционно-воспалительного состояния предстательной железы (ПЖ) до комплекса специфических подтипов заболевания с широким спектром индивидуальных клинических проявлений и индивидуальными подходами к терапии. Простатит является широко распространенным состоянием во всем мире. По данным различных авторов 5–10 % мужчин хотя бы раз в жизни испытывали симптомы, характерные для данного заболевания, а диагноз простатита является самым часто выставляемым поликлиническим диагнозом у мужчин младше 50 лет.
Оригинальная классификация заболевания была предложена в 1978 г. и состояла из четырех пунктов: острый бактериальный простатит, хронический бактериальный простатит, абактериальный простатит и простатодиния. В последующем, спустя несколько десятилетий Национальный институт здоровья США (National Institute of Health - NIH) модифицировал данную классификацию [6]. При этом авторы переименовали группы абактериального простатита и простатодинии в группы простатита категорий III и IV. Классификация простатита NIH выглядит следующим образом:

• Категория I. Острый бактериальный простатит (2–5 %).
• Категория II. Хронический бактериальный простатит (2–5 %).
• Категория III. Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (СХТБ; 90–95 %):
  • IIIa – с признаками воспаления;
  • IIIб – без признаков воспаления.
• Категория IV. Асимптомный простатит.

Диагностика и лечение СХТБ являются труднодостижимой целью, поскольку механизм развития данного заболевания изучен далеко не полностью. При этом неоспоримым фактом, по мнению ряда авторов, является наличие при СХТБ сосудистого компонента. В данной статье мы представляем краткий обзор литературы, посвященный различным аспектам диагностики и лечения СХТБ.

Диагностические критерии СХТБ

СХТБ встречается очень часто, но этиология и механизм развития данного состояния до конца не изучены. Более того, до сих пор остается открытым вопрос о роли ПЖ в его развитии. Согласно последней классификации в группе СХТБ выделяют две подгруппы: с признаками воспаления и без наличия таковых. При этом критерием принадлежности к той или иной подгруппе является наличие либо отсутствие лейкоцитов в секрете ПЖ. В 2002 г. в ходе конгресса, посвященного СХТБ (Чантили, Вирджиния, США), было решено считать диагностическим критерием СХТБ наличие характерных болей или дискомфорта в тазовой области на протяжении 3 и более месяцев за последние полгода.
Для определения степени тяжести заболевания было предложено использовать Индекс симптомов хронического простатита, предложенный NIH (The NIH Chronic Prostatitis Symptom Index - NIH-CPPS; см. приложение). Изначально данный опросник был разработан специально для использования в клинических исследованиях. Ценность и специфичность данного инструмента в рутинной практике еще предстоит выяснить.
СХТБ является диагнозом исключения, для постановки которого необходимо провести полное обследование, исключив любые заболевания, способные вызывать схожую симптоматику. По мнению ряда авторов, боль в области таза является обязательным проявлением данного состояния. Наиболее часто она манифестирует в виде боли в промежности, надлобковой области, копчиковой боли, боли в области прямой кишки, уретры, а также мошонки. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на учащенное, незначительно болезненное мочеиспускание, а также ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Часть больных может отмечать боль при эякуляции.
Говоря о боли, нельзя не остановиться на механизме ее формирования. Известно, что болевые рецепторы могут быть активированы свободными радикалами, а также продуктами перекисного окисления липидов, которые образуются в условиях гипоксии. Гипоксия, в свою очередь, обусловлена резким сокращением микроциркуляторного компонента кровотока, что может быть вызвано дефицитом веществ, вызывающих вазодилятацию. Таким образом, можно говорить о сосудистом компоненте, как об одном из ведущих механизмов развития СХТБ.
Одним из мощнейших вазодилататоров является оксид азота (NO). За два последних десятилетия было установлено, что NO обладает широким спектром биологических эффектов. Производимый клетками эндотелия сосудов, отвечает за расслабление гладких мышц сосудов и их расширение (вазодилатацию), NO предотвращает агрегацию тромбоцитов и адгезию нейтрофилов на эндотелии, участвует в различных процессах в нервной, репродуктивной и иммунной системах. С нарушением биосинтеза и метаболизма NO связаны такие заболевания, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, первичная легочная гипертензия, бронхиальная астма, невротическая депрессия, эпилепсия, нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона), сахарный диабет и др. Важнейшей функцией NO является индуцирование образования сосудов. Ряд авторов изучали вопрос о роли свободных радикалов, продуктов перекисного окисления липидов и NO при хроническом простатите. Была выявлена связь между данными факторами и наличием этого заболевания. Дефицит эндогенного NO может привести к развитию клинической картины СХТБ. Важнейшим донором и естественным переносчиком азота является аминокислота L-аргинин. Аргинин обеспечивает азотом систему ферментов, называемых NO-синтазами, которые, в свою очередь, опосредуют продукцию NO.
В настоящее время продолжаются исследования, посвященные применению комбинированной терапии, включающей прием аргинина в виде биологически активных добавок (БАД), у больных с СХТБ. В доступной литературе мы не встретили ни одной публикации, посвященной применению таких БАД в виде монотерапии.

Обследование больных с СХТБ

По итогам работы III Международного симпозиума по вопросам простатита, прошедшего в 2000 г. в Вашингтоне (США), было предложено руководство по обследованию больных с СХТБ. При этом авторами было выделено три группы методов: обязательные, рекомендованные и опциональные.
Обязательные методы включают в себя сбор анамнеза, физикальное обследование (включая пальцевое ректальное исследование - ПРИ) и анализ мочи с бактериологическим исследованием для выявления возможной мочевой инфекции.
К рекомендованным методам относят двустаканную пробу, применение опросника, урофлоуметрию с измерением остаточной мочи и цитологическое исследование мочи. По мнению ряда авторов, цитологическое исследование обязательно для всех пациентов с ирритативной симптоматикой и наличием микрогематурии.
Опциональные методы включают в себя спермограмму с бактериологическим исследованием, соскоб из уретры, уродинамические методы исследования, цистоскопию, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты, компьютерную и магнитно-резонансную томографию малого таза и определение простат-специфического антигена (ПСА). Несмотря на то, что бактериологическое исследование эякулята позволяет выявить больных с простатитом категорий II и IIIa, его клиническая ценность, по данным проведенных исследований, весьма незначительна. Соскоб из мочеиспускательного канала позволяет выявить пациентов, страдающих уретритом, однако ценность этого метода также невелика, поскольку простатит зачастую сосуществует с воспалением мочеиспускательного канала. При исследовании соскоба возможно диагностирование хламидиоза и уреаплазмоза, что, несомненно, важно, однако их причастность к развитию СХТБ неизвестна. Выполнение уродинамических исследований позволяет диагностировать инфравезикальную обструкцию, детрузор-сфинктерную диссенергию и прочие, вполне излечимые состояния. Однако их можно установить и без уродинамического исследования, что, несомненно, ставит под сомнение рутинное применение данных методов обследования в ряду диагностического поиска СХТБ. Цистоскопия обязательна у пациентов с гематурией, наличии патологических результатов при цитологическим исследованием или уродинамическом исследовании. Потенциально цистоскопия позволяет выявить заболевания, имеющие схожие с СХТБ симптомы. ТРУЗИ позволяет обнаружить ряд образований ПЖ (кисты, камни и др.), способных манифестировать болями в области таза. Определение ПСА крови является основой скрининга рака ПЖ, однако у целого ряда пациентов с СХТБ данный показатель также может быть повышен. Ценность ПСА у этой группы больных не ясна. Целый ряд авторов задается вопросом: что же делать при наличии повышенных цифр ПСА крови у больных с предполагаемым СХТБ? Следует ли немедленно выполнять биопсию ПЖ или же вначале провести лечение указанного заболевания? Ответы на эти вопросы к настоящему времени не получены.
Итак, какие же методы исследования стоит применять при обследовании больного с подозрением на наличие СХТБ? Попытаемся ответить на этот вопрос словами экспертов, собравшихся на совещание по проблемам простатита/СХТБ в 2002 г. в Чантили. У пациентов с предполагаемым СХТБ необходимо начать обследование с тщательного сбора анамнеза, физикального обследования (включающего ПРИ) и выполнения общего клинического и бактериологического анализа мочи с целью выявления мочевой инфекции. Вот обязательный минимум необходимых обследований у данной группы больных. В дальнейшем специалист может прибегнуть к двустаканной пробе для установления локализации процесса в мочевых путях. Применение Индекса симптомов хронического простатита NIH-CPPS может быть полезно для определения степени тяжести заболевания. По возможности следует выполнять урофлоуметрию с определением остаточной мочи, однако данные тесты не являются строго обязательными, равно как и уродинамические методы. Цитологическое исследование мочи и цистоскопия обязательны для всех больных с гематурией и подозрением на наличие какой-либо патологии нижних мочевых путей.
Изложенные в данном разделе нашей статьи суждения об обследовании больного должны быть восприняты как предложения, а не как руководство к действию. Мы считаем, что при обследовании больных с подозрением на СХТБ специалист должен иметь индивидуальных подход к каждому пациенту. Основываясь на предположении о наличии сосудистого компонента в патогенезе заболевания (нарушение микроциркуляторного русла), возможно предположить эффективность использования УЗИ органов малого таза с цветным допплеровским сканированием. Однако для решения вопроса о целесообразности использования, а также об оценке эффективности данного метода требуется проведение крупных рандомизированных исследований.

Лечение СХТБ

Применение антимикробной терапии для лечения пациентов с СХТБ должно считаться нецелесообразным, поскольку к настоящему времени нет опубликованных результатов рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности данного вида терапии. С другой стороны, недавно проведенные открытые исследования и собственный опыт позволяют констатировать факт некоторого ослабления симптоматики после проведения курса антимикробной терапии данной группе пациентов. Учитывая дизайн исследований, логично сделать предположение о наличии плацебо-эффекта, однако можно говорить и о другой причине ослабления. Нельзя исключить, что антимикробные средства были эффективны в отношении микроорганизмов, не доступных для выявления современными методами. Так или иначе, применение антимикробных препаратов оправдано у пациентов с СХТБ в качестве пробного курса в течение 2–3 недель. При отсутствии какого-либо, даже временного эффекта продолжение такой терапии не оправданно.
Еще одним видом медикаментозной терапии, часто используемым при СХТБ, является применение a-адреноблокаторов. Однако на сегодняшний день доказательства эффективности данного лечебного метода, полученные в многоцентровых исследованиях, ограничены. Применение a-адреноблокаторов оправдано в качестве терапии второй линии у пациентов с сомнительным и/или обструктивным типом мочеиспускания и наличием остаточной мочи.
Противовоспалительная терапия СХТБ обладает хорошим потенциалом, однако ее эффективность к настоящему времени также не доказана. В доступной литературе имеются данные о проведении лишь одного рандомизированного плацебо-котролируемого исследования, посвященного изучению эффективности при СХТБ ингибитора циклооксигеназы-2. Отмечена эффективность действия этого препарата у больных данной группы. Сегодня многие специалисты считают оправданным применение у больных СХТБ коротких курсов лечения нестероидными противовоспалительными средствами.
Имеются данные о небольшом плацебо-контролируемом исследовании, посвященном применению блокатора 5a-редуктазы у больных с СХТБ. Результаты исследования расценены как положительные, однако они нуждаются в подтверждении в более крупном исследовании.
В доступной литературе имеются данные об исследованиях по оценке у пациентов с СХТБ эффективности препаратов растительного происхождения - флавоноидов. Данные исследования разнородны по дизайну, количеству включенных больных, а также по результатам. Некоторые их них выглядят многообещающими.
Также имеется ряд публикаций, посвященных медикаментозному лечению СХТБ с применением БАД в качестве дополнения к основной терапии. В этом случае оценить изолированную эффективность компонентов терапии не представляется возможным. Учитывая наличие сосудистого компонента в патогенезе СХТБ, исследование применения БАД, способных оказывать воздействие на микроциркуляторное русло, в качестве монотерапии представляется интересным.
В клинике урологии МГМСУ проведено изучение эффективности такого рода БАД. Мы применяли препарат ЛонгаДНК в качестве монотерапии у пациентов с диагностированным СХТБ. Данная биологически активная добавка содержит ряд веществ, потенциально способных оказывать положительное влияние на сосудистую систему организма. Важнейшим ее компонентом является L-аргинин – важнейший источник азота, активирующий процессы реорганизации и восстановления микрососудистого русла.
В исследовании принял участие 31 пациент. Все больные – молодые мужчины, средний возраст которых составлял 29 (24–36) лет. По данным сбора анамнеза, все пациенты отмечали болевые ощущения в области таза в течение длительного времени: средняя продолжительность заболевания 8 (5–24) месяцев. Большинство больных не были женаты (25 пациентов), трое находились в разводе, женаты были только 4 пациента.
Все больным назначались обязательные методы обследования, предусмотренные алгоритмом диагностического поиска СХТБ. При этом нами не было выявлено каких-либо патологических изменений ПЖ, равно как и наличия остаточной мочи. Мочеиспускание всех пациентов, по данным урофлоуметрии, было признано необструктивным. Все больные заполнили опросник NIH-CPPS, состоящий из трех блоков, посвященных боли, качеству мочеиспускания и влиянию симптомов заболевания на качество жизни. При этом увеличение количества баллов было прямо пропорционально степени выраженности заболевания. Максимальная сумма баллов в первом блоке составляет – 21, во втором – 10 и в третьем – 12. Нами были подсчитаны средние значения баллов для каждого блока.
Курс лечения продолжался 2 месяца. Пациенты принимали препарат ЛонгаДНК в режиме дозирования 2 капсулы 2 раза в день до еды, запивая большим количеством воды. По окончании курса терапии больные повторно заполнили опросник NIH-CPPS. Полученные средние результаты были сравнены с исходными. При статистической обработке мы использовали критерий Стьюдента при доверительном интервале 0,95.
Все пациенты после проведения курса терапии отмечали субъективное улучшение состояния, выражающееся в основном в снижении болевых ощущений. При сравнении полученных данных по опроснику NIH-CPPS с исходными показателями было выявлено статистически достоверное различие во всех трех блоках опросника (таблица), причем наибольшая разница была отмечена в блоке, посвященному качеству жизни. Несмотря на полученные положительные результаты, говорить об излечении заболевания не представляется возможным, поскольку все пациенты продолжали предъявлять жалобы на болевые ощущения в области таза различной степени выраженности. Возможно, необходимо более длительное применение БАД в сроки до 12 месяцев для достижения более выраженного эффекта. С другой стороны, воздействуя на сосудистый компонент, мы пытаемся улучшить лишь один из компонентов такого до конца не изученного сложнейшего патологического состояния, как СХТБ.

Таблица Данные опросника NIH-CPPS у больных, получавших БАД по поводу СХТБ (p < 0,05)

В литературе нам встретился ряд публикаций, описывающих использование немедикаментозных методов лечения пациентов с СХТБ. К их числу относят применение принципов биологической обратной связи (БОС) и некоторые виды термотерапии. Наличие четкой и сильной психологической связи “голова-простата” является давно доказанным и широко обсуждаемым фактом. “Разрыв” этой связи является одной из целей при лечении пациентов с СХТБ. Возможно именно наличием некой “связи” объясняются положительные результаты ряда исследований по изучению немедикаментозных методов лечения. В одной из таких работ была изучена эффективность применения принципов БОС у больных с СХТБ. В исследование вошла небольшая группа пациентов, не ответивших ни на один вид медикаментозной терапии. Спустя 11 недель лечения с использованием принципов БОС около 33 % больных отметили эффект от выполняемых манипуляций. Исходя из полученных данных, можно предположить, что применение БОС оправдано у пациентов, резистентных к медикаментозной терапии.

Заключение

СХТБ, представляет собой широко распространенное и все еще мало изученное заболевание, требующее пристального внимания со стороны специалистов. Неоспоримым фактом, не требующим доказательств, является полиэтиологичность и мультифакторность заболевания. В настоящее время патогнез данного состояния изучен недостаточно, однако знание общих принципов патофизиологии позволяет предпринимать попытки патогенетической терапии СХТБ. Применение БАД, потенциально способных воздействовать на микроциркуляторное русло в качестве монотерапии, представляется перспективным направлением как лечения СХТБ, так и изучения патогенеза данного состояния. Однако для подтверждения данной гипотезы необходимо проведение рандомизированных исследований с участием большего количество пациентов.

Приложение 1. Индекс симптомов хронического простатита

Боль или дискомфорт

1. В течении последний недели испытывали ли Вы какую-либо боль или дискомфорт в следующих областях?
а) область между прямой кишкой и яичками (промежность): да – 1, нет – 0;
б) яичках: да – 1, нет – 0;
в) в головке полового члена (не связанную с мочеиспусканием): да – 1, нет – 0;
г) ниже талии, в области лона или мочевого пузыря: да – 1, нет – 0.

2. За последнюю неделю испытывали ли Вы:
а) боль или жжение при мочеиспускании: да – 1, нет – 0;
б) боль или дискомфорт после завершения полового акта (эякуляции): да – 1, нет – 0.

3. Как часто у Вас были боль или дискомфорт в этих областях в течение последней недели?
0 - никогда
1 - редко
2 - иногда
3 - часто
4 - почти всегда
5 - всегда

4. Какое число лучше всего описывает среднюю величину боли или дискомфорта, которые Вас беспокоили в течение последней недели?
От 0 до 10 (0 – нет боли, 10 – очень сильная боль)

Мочеиспускание

5. Как часто у Вас бывает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после окончания мочеиспускания в течение последней недели?
0 - никогда
1 - менее чем 1 раз из 5
2 - менее чем в половине случаев
3 - примерно в половине случаев
4 - более чем в половине случаев
5 - почти всегда

6. Как часто Вам приходилось мочиться чаще чем через 2 часа после окончания мочеиспускания в течении последней недели?
0 - никогда
1 - менее чем 1 раз из 5
2 - менее чем в половине случаев
3 - примерно в половине случаев
4 - более чем в половине случаев
5 - почти всегда

Влияние симптомов

7. Насколько Ваши симптомы не позволяли Вам делать то, что вы обычно делаете, в течение последней недели?
0 - никогда
1 - изредка
2 - иногда
3 - часто

8. Как часто Вы думали о Ваших симптомах в течение последней недели?
0 - никогда
1 - изредка
2 - иногда
3 - часто

9. Если бы Вы провели оставшуюся жизнь, испытывая симптомы последней недели, как бы Вы к этому отнеслись?
0 - с наслаждением
1 - с радостью
2 - в общем удовлетворительно
3 - смешенное чувство
4 - в общем не удовлетворительно
5 - удрученно
6 - ужасно

Подсчет баллов по разделам:
Боль: сумма 1А, 1Б, 1В,1Г, 2А, 2Б,3 и 4
Симптомы мочеиспускания: сумма 5 и 6
Влияние на качество жизни: сумма 7, 8 и 9

ЛИТЕРАТУРА

• Krieger JN, Ross SO, Riley DE. Chronic prostatitis: epidemiology and role of infection. Urology 2002;60:8–13.
• Roberts RO, Lieber MM, Rhodes T, et al. Prevalence of a physicianassigned diagnosis of prostatitis: the Olmsted County Study of urinary symptoms and health status among men. Urology 1998;51:578–84.
• Mehik A, Hellstrom P, Lukkarinen O, et al. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population-based crosssectional study. Br J Urol Int 2000;86:443–48.
• McNaughton-Collins M, Stafford RS, O’Leary MP, et al. How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J Urol 1998;159:1224–28.
• Drach GW, Fair WR, Meares EM, et al. Classification of benign disease associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J Urol 1978;120:266.
• Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282:236–37.
• Schaeffer AJ, Wendel EF, Dunn JK, et al. Prevalence and significance of prostatic inflammation. J Urol 1981;125:215–19.
• Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282:236–37.
• Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, et al. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of “chronic prostatitis.” Urology 1996;48:715–22.
• Nickel J. Special report on prostatitis: state of the art. Rev Urol 2001;3:94–98.
• Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ, et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999;162:369–75.
• Nickel JC. Prostatitis and related conditions, in Walsh P, et al (Eds): Campbell’s Urology. Philadelphia, WB Saunders Company 2002:603–30.
• Nadler RB, Schaeffer AJ. Lower urinary tract cultures, in Nickel JC (Ed): Textbook of Urology. Oxford, ISIS Medical Media 1999:201–06.
• Anderson RU: Cytological aspects of diagnosis, in Nickel JC (Ed): Textbook of Urology. Oxford, ISIS Medical Media 1999:207–12.
• Nickel JC. Prostatitis: an infectious disease? Infect Urol 2000;13:31–38.
• Nickel JC, Alexander RB, Schaeffer AJ, et al. Leukocyte and bacteria localization comparisons in men with chronic prostatitis in asymptomatic men: a case-control study. J Urol 2002;167(Suppl. 4):24, abstr. 96.
• Krieger JN, Jacobs R, Ross SO. Detecting urethral and prostatic inflammation in patients with chronic prostatitis. Urology 2000;55:186–91.
• Nickel JC. Detecting urethral and prostatic inflammation in patients with chronic prostatitis [editorial comment]. Urology 2000;55:191–92.
• Kohn IJ, Te AE, Kaplan SA. The role of urodynamics in evaluating patients with chronic prostatitis, in Nickel JC (Ed): Textbook of Urology. Oxford, ISIS Medical Media 1999:201–06.
• De la Rosette JJ, Karthaus HF, Debruyne FM. Ultrasonographic findings in patients with nonbacterial prostatitis. Urol Int 1992;48:323–26.
• Letran JL, Brawer MK. Prostate specific antigen in prostatitis, in Nickel JC (Ed): Textbook of Uology. Oxford, ISIS Medical Media 1999:241–45.
• Nickel JC. Treatment of chronic prostatitis lowers serum prostate specific antigen [editorial comment]. J Urol 2002;167:1726.
• Nickel JC, Downey J, Johnston B, et al: Predictors of patient response to antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective multicenter clinical trial. J Urol 2001;165:1539–44.
• Nickel JC, Gittleman M, Malek G, et al. Effect of rofecoxib in patients with chronic nonbacterial prostatitis: a placebo controlled pilot study [abstract]. J Urol 2001;165:27.
• Downey J, Nickel JC, Pontari MA, et al. Randomized placebo controlled multi-center pilot study to evaluate the safety and efficacy of finasteride in the treatment of male chronic pelvic pain syndrome: category IIIA CPPS (chronic nonbacterial prostatitis) [abstract]. J Urol 2002;167(Suppl.):26.
• Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, et al. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999;54:960–63.
• Shoskes D. Use of the bioflavonoid quercetin in patients with long-standing chronic prostatitis. J Am Neutraceut Assoc 1999;2:18–21.
• Clemens JQ, Nadler RB, Schaeffer AJ, et al. Biofeedback, pelvic floor re-education, and bladder training for male chronic pelvic pain syndrome. Urology 2000;56:951–55.
• Volchegorskii IA, Tarasov NI, Seregin SP. The role of free-radical lipid oxidation in the pathogenesis of chronic prostatitis. Urol Nefrol (Mosk) 1997;(5):24–25.